根据国家医疗保障局第2号令《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和国家医疗保障局第3号令《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及《关于改革完善医保定点医药机构协议管理的指导意见（试行）》（鲁医保发〔2019〕85号）等文件规定，现将泗水县行政辖区内医疗机构和零售药店申报基本医疗保险定点事宜公告如下：

一、申报范围：泗水行政辖区内的医疗机构和零售药店。

二、申报提交材料：申请综合定点、门诊定点和零售药店定点的医药机构，分别按要求提供资料。

（一）申请综合定点医疗机构提供以下资料：

1、《济宁市基本医疗保险综合定点医疗机构申请表》（见附件１）一式两份；

2、申请报告：包括医疗机构基本情况、成立日期、工作人员（及身份证复印件）、营业面积、服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费情况和工作人员名单 （含身份证号码、现从事专业、从业资格证书号码、参加社会保险情况）等；

3、《医疗机构执业许可证》 副本及复印件；

4、营利性医疗机构提供《营业执照》副本及复印件；

5、《法人资格证书》或《组织机构代码证书》副本及复印件;

6、大型医疗仪器设备清单及市场监管部门计量检查合格证明材料;

7、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务情况以及可承担基本医疗保险服务能力的材料；

8、《医疗机构评定等级证书》及复印件或相应等级的证明材料；

9、内部设置、医务人员结构以及与基本医疗保险相适应的医疗服务管理制度等材料；

（二）申请门诊定点医疗机构提供以下资料：

1、《济宁市基本医疗保险门诊定点医疗机构申请表》（见附件２）一式两份；

2、申请报告：包括医疗机构基本情况、成立日期、工作人员（及身份证复印件）、营业面积、服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费情况等和工作人员名单 （含身份证号码、现从事专业、从业资格证书号码、参加社会保险情况）等；

3、《医疗机构执业许可证》 副本及复印件；

4、营利性医疗机构提供《营业执照》副本及复印件；

5、《法人资格证书》或《组织机构代码证书》副本及复印件；

6、医疗仪器设备清单及市场监管部门计量检查合格证明材料；

7、上一年度业务收支情况；

8、内部设置、医务人员结构以及与医疗保险相适应的医疗服务管理制度等材料；

（三）申请定点零售药店提供以下资料：

1、《济宁市基本医疗保险定点零售药店申请表》（见附件３）一式两份；

2、申请报告：包括药店的基本情况、成立日期、工作人员(及身份证复印件)、营业面积、服务人群情况等；

3、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》的副本及复印件；

4、药师以上技术人员的职称证明材料及复印件；

5、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况； 

三、申报地点：泗水县为民服务中心（泗水县城中兴路10号）六楼621办公室。

四、联系电话：0537-6556185

特此公告。

附件：

1、济宁市基本医疗保险综合定点医疗机构申请表  

2、济宁市基本医疗保险门诊定点医疗机构申请表

3、济宁市基本医疗保险定点零售药店申请表

附件１

济宁市基本医疗保险综合定点医疗机构

申 请 表

附件２

济宁市基本医疗保险门诊定点医疗机构

申 请 表

附件３

济宁市基本医疗保险定点零售药店申请表