执法类别

事项名称

审核事项名称

实施依据

审核要素

提交材料

重大行政执法决定范围

执法主体名称

行政处罚

法制审核

对不办理医疗保险和生育保险登记的处罚

《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》

1.行政执法主体是否合格；

1.行政处罚全部案卷材料；

（一）责令追回医保基金或者罚款数额较大的；

泗水县县医疗保障局

对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚

2.行政执法人员是否具备执法资格；

2.行政处罚决定书代拟稿；

（二）责令解除医保服务协议等直接关系到当事人或第三人重大权益，经过听证程序的；

3.是否超越本机关执法权限；

3.拟作出行政处罚决定所依据的法律法规规章等；

（三）案件情况疑难复杂，涉及多个法律关系的；

对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚

4.认定事实是否清楚；

4.经听证的，应提交听证笔录；

（四）涉及重大公共利益的；

5.证据是否确实充分；

5.涉及复议诉讼的，提交行政复议决定书或行政诉讼判决书、裁定书；

（五）可能造成重大社会影响或引发社会风险的；

对采取虚报、隐瞒伪造等手段，骗取医疗救助资金的处罚

6.适用法律法规规章是否准确；

6.其他需要提交的材料。

（六）法律、法规、规章或者规范性文件规定应当进行法制审核的。

7.行政执法程序是否合法；

对定点医疗机构造成医疗保障基金损失的处罚

8.裁量基准运用是否适当；

9.行政执法文书是否规范完备；

定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作等

10.违法行为是否涉嫌犯罪，需要移送司法机关等；

11.涉及复议诉讼的，是否按照行政复议决定书或行政诉讼裁判文书要求重新作出行政处罚决定。

行政检查

法制审核

定点医疗机构监督检查

《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》

1.是否属于本机关职权范围；

1.是否属于本机关职权范围；

（一）责令追回医保基金数额较大的；

泗水县医疗保障局

2.认定事实是否清楚；

2.认定事实是否清楚；

（二）案件情况疑难复杂，涉及多个法律关系的；

3.证据是否确实充分；

3.行政检查程序是否合法；

（三）涉及重大公共利益的；

4.行政执法程序是否合法；

4.适用法律法规规章是否准确；

（四）可能造成重大社会影响或引发社会风险的；

定点零售药店监督检查

5.适用法律法规规章是否准确；

5.行政检查文书是否规范完备；

（五）法律、法规、规章或者规范性文件规定应当进行法制审核的。

6.行政执法文书是否规范完备；

6.其他需要审核的内容。

7.其他需要审核的内容。

其他

法制审核

医疗保险违法违规行为处理

1.是否属于本机关职权范围；

（一）责令追回医保基金数额较大的；

泗水县医疗保障局

2.认定事实是否清楚；

（二）责令解除医保服务协议等直接关系到当事人或第三人重大权益的；

3.证据是否确实充分；

（三）法律、法规、规章或者规范性文件规定应当进行法制审核的。

4.行政执法程序是否合法；

5.适用法律法规规章是否准确；

6.行政执法文书是否规范完备；

7.其他需要审核的内容。