泗水县医疗保障局以聚焦 “ 医共体内控管理”、聚焦 “基金 运行分析”、聚焦“特殊时间、特殊群体”、聚焦“智能监管数据 赋能”为抓手，建立全流程医保基金监管体系，加大医保基金稽核力度，为医保基金合理使用提质增效。

一、聚焦医共体内控管理，筑牢医保基金监管根基

在优化医共体总额预付支付方式的基础上，创新成立由县医保局局长任主任、县卫健局、医保局分管领导任副主任的医保基金管理办公室，按照“ 总额控制-预算管理-月预结算-年度算”的方式与医疗机构进行结算，引导医疗机构主动建立健全病案、  质控、医保等科室设置，完善了医疗服务、病案质控、成本控制等管理制度。组织开展医共体内部病历审核交叉互检，并将检查结果与月度考核、绩效工资挂钩，将医保基金使用管理从“结果   监督”到“全过程监管”，进一步提升医保基金使用效能。截止目前，共组织开展交叉互检 12 次，发现违规问题五大类 200 余条，拒付医保基金10.89 万元，协议处理医保支付人员 22 人。

二、聚焦基金运行分析，建立医保基金全路径监管

按月开展基金运行分析，形成医保基金运行情况分析报告，建立县医保局、县卫健局主要领导及相关科室参加的医保基金使用月分析会制度，对医保基金收支情况、统筹发生医疗费用、同期医保基金总支出和转外就医支出等多个方面进行数据研判，对 基金使用当期超支严重、基金使用异常大幅上升等情况建立问题 台账，并组织人员开展专项稽核行动。截至目前，共形成《泗水 县医保基金运行分析报告》5 份，召开基金运行分析会 5 次，建立问题台账 5 份四十余条，组织开展了县人民医院、县中册卫生 院职工门诊统筹超支严重专项稽核，县精防院医保基金总额超支严重专项稽核，县妇幼保健院门慢数据异常专项稽核等行动。截至目前，我县医保基金使用同比下降 9.06%，确保医保基金使用更合理、更规范。

三、聚焦“特殊时间、特殊群体”，严厉打击违法违规行为

根据省局领导来我县调研时发现的部分医疗机构存在“超量   开药”等违规问题，泗水县医保局在全县范围内开展了“超量开   药”专项稽核行动。聚焦“ 乡医、零售药店工作人员、医院职工” 等特殊群体、聚焦“年底、农忙”等特殊时期，针对“年度内反复、多次拿药”“拿药量明显超出正常服用剂量”等高风险行为， 通过大数据分析、入户调查、病历审核等方式，严厉打击相关违、法违规行为。截至目前，共追回医保基金 7.35 万元，行政处罚7.85 万元，解除医保医师支付资格 2 人，向县纪委监委移交两家定点医疗机构。

四、聚焦智能监管数据赋能，创新医保基金监管措施

一是打通医共体内信息化壁垒，建立统一的 “ 审方中心”，并将 “超量开药”、“异常多次开药”等常见问题纳入规则体系，把监管从 “事中、事后审核”变成了 “事前提醒”。自审方中心 成立以来共审方114. 13 万条，机审拦截通过率由 56%提高到 87%。二是完善规则库建设。根据医共体内交叉检查、双随机检 查、专项稽核中发现的违规行为，积极推进智能监控知识库和规则库的更新和本地化应用，实现医疗服务全过程监管。三是建立 “全面排查+数据挖掘+分类查处”点面结合的监管模式，形成“智 能审核+人工审核+专家评审”机制，综合研判分析定点机构的违规特点、风险等级差异，及时调整监管措施，充分用好约谈和警 示教育手段，督促定点医药机构自查整改，主动退回违规医保基金。