2024年以来，县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，学习贯彻习近平法治思想，以建设法治医保为目标，加强组织领导、深入学法用法、落实普法责任、完善决策机制、规范执法行为、推进政务公开，按照泗水县法治政府建设工作要求，紧紧围绕医保领域中心工作，坚持以法治建设为统领，扎实开展依法行政，推进法治医保建设。现将工作开展情况报告如下：

一、工作开展

（一）学习宣传贯彻习近平法治思想情况

1、局党组高度重视法治政府建设工作，成立以党组书记、局长韩超为组长，党组成员、副局长秦荣和马良为副组长的法治建设工作领导小组，充分发挥局党组在推进法治建设中的领导核心作用，落实党政主要负责人作为推进法治建设第一责任人的职责，切实成为推进医疗保障法治建设重要组织者、推动者和实践者。严格按照年终述法制度，与主要负责人年度述职报告相结合，推动领导落实述法责任。主要领导坚持对重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办，班子其他成员对分管领域的依法行政工作及时部署、及时督促，切实把法治建设的各项要求体现到业务工作和日常管理中，积极为推进法治建设提供保障、创造条件。

2、组织全部干部职工开展学习贯彻习近平法治思想专题讲座，深刻领悟习近平总书记在二十大报告中关于全面依法治国的重要论述，学习掌握中国特色社会主义法律体系和社会主义核心价值观，牢固树立“四个意识”特别是核心意识、看齐意识，切实增强贯彻落实党中央关于法治建设重大决策部署的思想自觉和行动自觉，不断提升运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定的能力和水平。

（二）《县委全面依法治县委员会2024年工作要点》法治建设月度指引和其他法治工作部署安排的任务完成情况

1、根据依法治县办公室下发的月度指引，创新媒体宣传形式，努力营造法治宣传氛围按照“谁执法谁普法”普法责任制，结合医疗保障工作实际，在每年开展集中宣传月活动的基础上，通过多渠道、全方位加强法治宣传教育。组织开展法治宣传活动、发放宣传资料等，充分运用微信群、微信公众号等新媒体平台广泛宣传《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保法规政策，提高广大群众法治意识。

2、制定2024年医保局学法用法工作计划，明确了工作任务，夯实了工作责任，从学法对象、学法内容、学法方式等方面对学法提出具体要求。

3、开拓进取，长护险扎实有序落地泗水。2024年我县正式启动居民长期护理保险。一是系统化推进，成立工作专班，明确局各科室与商保公司各项职责，将任务细化到月、到人。                                       开展定点机构长护政策专题培训会9次，举办县内长护经办现场会，推进定点机构互学互鉴。三是建立沟通机制打通堵点。不定期召集定点机构、商保公司、局业务科室集中座谈研讨，加强业务指导、及时解读政策盲点、打通信息化建设堵点、探索各镇街可塑亮点。截至目前，我县已有定点护理机构22家，今年共对1991名失能人员进行了评估，通过1919，建床1605人，上门服务1401人，实现了医疗专护、机构护理和居家护理全覆盖。

（三）单位党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责的情况

局领导班子高度重视医保领域的法治建设，落实党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责，自觉履行“班长”职责，带头贯彻落实县委县政府关于法治建设决策部署，及时研究我局法治政府建设有关重大问题。主要领导定期组织全体干部学法，推动落实年度法治建设工作要点及法治建设重点工作任务。始终把法治医保建设的落实摆上重要议事日程，科学统筹各项业务，促进协调发展。细化分解法治医保建设工作要求，明确2024年法治医保工作重点。建立层级分管机制，领导班子成员、各科室负责人层层分解责任，自上而下贯彻落实各项工作，确保法治医保建设及依法行政工作顺利进行。

加强组织领导，带头履行法治医保职责。切实履行推进法治建设第一责任人职责，肩负起法治政府建设的重任，局主要领导亲自研究、亲自部署，分管领导具体负责、协调督促，带领全局干部职工落实法治医保工作职责。

高度重视法治教育学习。局领导带头做好学法用法的表率，把习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略列入党组理论学习中心组年度学习计划，明确领导干部在推进依法治国中的重要责任，加强领导班子对依法行政的理解，增强厉行法治的积极性和主动性。

法治领域改革创新案例和运用法治思维、法治方式解决本部门、本领域突出问题的经验做法情况

全面落实执法全过程记录制度。2024年，为规范县医保局行政执法全过程记录信息的收集、保存、管理、使用情况，规范行政执法全过程记录信息管理，县医保局参照《中华人民共和国行政处罚法》、《山东省行政执法条例》，一是明确了县医保局所有依法履行行政检查、行政处罚等行政执法全过程，包括调查取证、询问、听取陈述申辩、作出行政决定、告知、送达、案卷归档等记录信息的收集、保存、管理、使用情况等都要按照行政执法全过程记录规定办理。二是规定了执法全过程记录的方式，主要包括文字记录、影像记录等。相关文书、调查询问笔录、内部程序审批表，送达回执等书面记录，音像记录方式包括照相、录音、录像、视频监控和执法记录仪等手持执法终端现场采集电子数据等。文字等书面方式能够全面、客观、准确记录执法过程的，可不再进行音像记录。采取文字记录无法全程记录的，全部采用音像记录进行补充。三是规范了行政执法活动全过程，及时将音视频资料采取刻录光盘、使用移动储存介质等方式长期保存的情形。四是明确县医保局行政执法活动或案件办结后，档案管理音视频资料归档管理流程，明确了涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的记录信息管理要求。

（五）法治化营商环境工作开展情况

1、推行医保支付方式改革，按照济宁市关于按疾病诊断分组分值付费支付方式改革总体部署，完成县级医疗机构病案系统和HIS系统改造升级，开始实施按疾病诊断分组分值付费方式结算。

2、营创法治化营商环境，审慎包容监管严格执行“双随机、一公开”制度，按照《关于开展医保基金“双随机、一公开”监管工作的通知》文件和省委、省政府关于适应推进国家治理体系和治理能力现代化需要的工作要求，进一步加快推行医疗保障领域“双随机、一公开”监督检查，根据《山东省医保基金监管随机检查事项清单》，结合医保部门权责清单和监管事项目录清单。执行全市随机排查事项清单，并根据政策调整和工作实际及时进行动态调整，检查事项清单及变动情况。通过网站等渠道及时向社会公布，主动接受监督。建立定点医药机构名录库和具有行政执法资格、从事监管工作的人员检查人员库（“两库”），并明确专人实施动态管理。结合《山东省轻微违法行为不予行政处罚和一般违法行为、减轻行政处罚事项清单》和相关法律法规，及时更新完善医保领域从轻处罚、从重处罚、不予处罚清单，并上传至泗水县人民政府网站予以公示公开。

3、医保政策通俗化解读获群众认可。“案例讲医保”政策解读公众号已推出54期，每篇阅读量均在3000余人次，整理完成了居民、职工、慢病、救助、长护各类报销业务在泗水的办理地点、流程、备案方式、报销比例等，用百姓话与百姓对话，让医保政策宣传更接地气、更实用。

（六）行政执法“三项制度”落实情况，尤其是县政府网站行政执法公示专栏执法内容更新、公示情况；行政处罚（强制、检查）案件网上（电脑端和手机端）运行和结案情况；执法全过程记录情况；重大执法决定法制审核情况。

1、坚持依法行政，规范行政执法办案程序，严格执行行政执法信息公示、全过程记录制度，做到执法全过程留痕和可回溯管理，文明执法，并在泗水县政府网及时更新、公示执法信息。

2、做好行政执法案件全流程网上办理。对行政处罚执行过程所有环节，在山东省政务服务云平台全流程记录，目前已知案件全部通过手机端进行立案，并同步在济宁政务服务云平台-行政处罚系统中录入并结案。

3、执法记录是规范执法办案的基础和保障，是执法程序的必然要求。我局在行政执法过程中通过文字、照片等记录方式记录办案执法全过程。一是把行政执法文书作为全过程记录的主要方式，执法过程中对立案、调查、取证、审查、决定、送达、执行等行政执法活动统一运用市医保局下发的行政执法文书范本进行记录，确保行政执法文书和案卷完整准确、合法规范。二是对现场检查、调查取证、送达等容易引发争议的行政执法活动，现阶段执法人员主要采取以现场照片的方式记录执法过程。

4、成立法制领导小组，对执法工作进行具体指导并形成处理意见后上报。对列入重大执法决定范围的行政审批、行政处罚、行政强制等执法事项，由本部门在实施依据、认定事实、履行程序、适用法律等方面开展法制审核，出具书面意见。通过严格、规范的法制审核，确保重大行政执法决定公正、公平、合法、适当。截至目前，我局暂无重大执法决定事项。

（七）权责清单、执法责任清单、行政处罚裁量基准清单“三张清单”落实情况

根据法治政府建设任务的要求和《法治政府建设实施纲要(2021-2025年)》 文件的规定，结合我县医保工作实际，县医保局强化组织领导，认真学习文件精神，健全工作制度，落实监督检查，全面推动法治政府建设工作。按照《山东省全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案》文件内容，在医保监管执法过程中严格执行落实执法信息公示、执法全过程记录和重大行政执法决定法制审核。同时按照“互联网+临管”工作要求，我局28名执法人员全部持证上岗，在行政执法信息平台均建立账号并明确各自执法岗位权限，全流程执法行为分解至个人，按要求在平台上传执法行为案件信息。

（八）证明事项清理和告知承诺制开展情况

1、简政便民，简化流程。取消各类非必要盖章及证明材料。确保做到“六个取消”，不必要的材料绝不收取。减少异地就医使用谈判药品备案材料。参保人员异地就医使用谈判药品未办理备案手续的，经参保地医保经办机构审核参保人员病历资料、符合用药规定的，直接予以报销。

2、告知承诺制开展情况。根据省级医保系统证明事项清单及济宁市证明事项保留清单，梳理调整了本单位证明事项实施清单，在此基础上，对照省、市公布的证明事项告知承诺制清单，针对职工的生育费用需提交的计划生育服务手册，采取了告知承诺制度。

（九）食品药品、公共卫生、自然资源、生态环境、安全生产、劳动保障、城市管理、交通运输、金融服务、教育培训等关系群众切身利益的重点领域从严执法情况。

县医保局全面规范医疗保障运行秩序，结合泗水工作实际，深入开展医保定点医疗机构违法违规行为专项治理工作。通过日常稽核、专项检查等对全县22家定点医疗机构及146家定点零售药店进行监督检查，实现监督检查全覆盖。截至目前，已现场检查定点医疗机构21家，定点零售药店112家，约谈定点医药机构15家，行政处罚2家，罚款205.24万元，并移交卫生部门。

（十）矛盾纠纷多元化解机制建设和落实情况

在发挥好行政复议化解行政争议主渠道作用的同时，积极推动以行政调解为主的大调解格局，协调联动、高效便捷的纠纷多元化解机制，合理配置纠纷化解资源为当事人提供适宜的纠纷化解渠道。目前，我局没有矛盾纠纷需要调解。

（十一）“谁执法、谁普法”普法责任制落实情况

1、开展普法活动，持续推进法治宣传为进一步落实“谁执法谁普法”责任制工作要求，县医保局成立普法工作领导小组，组织医保系统工作人员开展了《医疗保障基金使用监督管理条例》集中宣传月活动，通过普法教育知识讲座、行政执法知识测试等多种形式的普法活动，学习《条例》普及医保相关法律知识，加强医保经办人员法律知识素养，形成全员普法的氛围。12月份积极开展宪法宣传周、国家宪法日和泗水县法治宣传教育月等专题宣传活动等，多次面向单位、群众宣传法律知识。我们将医疗保险制度及相关政策，医疗保障基金监管相关法律法规和政策解读，欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道和举报奖励办法为内容印制了宣传材料，并制作了宣传标牌和标语横幅，在医保领域营造了积极的法制宣传氛围。

   2、结合重要时间节点开展普法。在4月份“打击欺诈骗保集中宣传月”、5月份“民法典宣传月”等重要时间节点，大力宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》、《山东省医疗保障基金监督管理办法》、《民法典》、《传染病防治法》等法律法规。

（十二）本单位法律顾问聘任、使用情况

我单位和山东品誉律师事务所签订法律顾问合同，由山东品誉律师事务所委派司衍明律师作为我局常年法律顾问，在行政执法及案件处理中，都参考法律顾问意见。

（十三）开展监督和接受监督情况

完善重大行政决策机制。坚持把公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论决定作为必经程序。聘请由人大、政协、定点医药机构、参保人、工会组成的20名社会监督员，倾听民意，在我局重要活动或检查中，邀请社会监督员和第三方保险公司人员参加。

（十四）行政执法和刑事司法衔接机制建立和落实情况

为推进医保基金综合监管，完善行政执法与刑事司法衔接机制，加强医保部门与公安机关的协作配合，有效打击欺诈骗保行为，遏制医保领域违法犯罪活动。目前，我局没有涉及需要“两法衔接”的案件。

二、存在问题

2024年，我们虽然在推进依法行政、建设法治政府方面采取了多种有效措施，取得了一定成绩。但是，相对于全面推进依法行政、建设法治政府的新形势、新任务、新要求，还存在一些问题和不足：

（一）法律知识学习不够积极主动。医疗保障事关百姓福祉，需要我们在业务办理过程中精心、细心做好每一件事，在医疗保障事务执法方面法律法规学习不深，对行政执法程序学习不透，理论联系实际的深度和广度也不够，分析问题和解决问题的能力有待提高。我们会在以后的工作中集中培训、加大研讨交流执法经验，增加培训频次，组织执法人员进行系统学习，进一步提升执法人员法律素养。

（二）执法能力还需进一步加强。行政执法人员配备不足，执法能力有待进一步提升，由于医疗保障领域行政执法缺乏医学领域的行政执法人员，执法力量十分薄弱。

（三）法治队伍建设需加强。由于医疗行为复杂，缺乏医保监管工作需要的懂医、药，熟悉财务、计算机等专业型人才，目前我局具体开展现场监管工作人员人少事多的结构性矛盾十分突出，远不能满足全县执法监管需要。

三、下步打算

2025年，坚持将法治政府建设摆在重要位置，在完善制度建立、规范文明执法，健全执法监督等方面取得一定成绩。2025年，我局将继续抓好法治政府建设各项任务的贯彻落实，重点做好以下几方面工作。

(一) 加强政治理论和业务学习，提升医保干部法治思维

加强局领导班子在法治医保工作中的领导作用，建立完善领导干部集中学法制度，继续深入学习习近平法治思想和医疗保障领域法规政策等方面内容，组织开展法治宣传培训，进一步提升行政执法人员的法律意识和依法履职能力，营造自觉学法、知法、用法的氛围。同时、不断创新学习方式，丰富学习内容，教育引导医疗保障党员干部把思想统一到习近平新时代中国特色社会主义思想上来，切实携手推进医疗保障整体工作。

(二) 加强行政执法监督检查，规范医保行政执法行为。坚持依法科学民主决策的理念，充分发挥政府法律顾问的作用，认真落实《山东省行政执法信息公示办法》《山东省行政执法全过程记录办法》《山东省重大执法决定法制审核办法》等相关法律法规。依法履行医保行政执法工作职能职责。梳理医保行政执法依据、逐步规范行政执法程序。不断加强行政执法监督检查，确保制度得到有效实施，以制度管人、管事。同时，严格落实行政执法人员持证上岗和资格管理制度，不断更新行政执法队伍，为开展医保执法工作奠定基础。结合工作实际，梳理医保行政执法依据，逐步规范行政执法程序，不断加强行政执法监督检查，提升智能监管水平。

(三) 创新媒体宣传形式，努力营造法治宣传氛围。按照“谁执法谁普法”普法责任制，结合医疗保障工作实际，在每年开展集中宣传月活动的基础上，通过多渠道、全方位加强法治宣传教育。组织开展法治宣传活动、发放宣传资料等，充分运用微信群组、微信公众号等新媒体平台广泛宣传《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保法规政策，提高广大群众法治意识。 

泗水县医疗保障局

2025年1月3日