2025年以来，泗水县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想和党的二十届四中全会精神，以《法治政府建设实施纲要（2021-2025 年）》为遵循，紧扣全县法治政府建设工作部署，强化制度保障、规范执法行为、深化普法宣传、优化服务流程，将法治建设贯穿医保工作全过程，扎实推进依法行政各项工作，为全县医疗保障事业高质量发展提供坚实法治支撑。现将工作开展情况报告如下：

一、工作开展情况

（一）学习宣传贯彻习近平法治思想情况

1.压实法治建设领导责任。调整完善以党组书记、局长为组长，班子成员为副组长，各科室负责人为成员的法治建设工作领导小组，充分发挥党组在法治建设中的领导核心作用，严格落实党政主要负责人推进法治建设第一责任人职责，切实成为推进医疗保障法治建设重要组织者、推动者和实践者。将法治建设纳入党组年度工作要点和领导班子述职述廉内容，实行 “一把手” 亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办，班子成员按分工抓好分管领域法治建设，形成 “一级抓一级、层层抓落实” 的工作格局。全年召开党组法治专题学习会6次，研究部署法治医保建设重点工作4次，确保各项任务落地见效。

2.深化法治思想学习教育。将习近平法治思想、《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及山东省最新出台的《定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》等纳入党组理论学习中心组和干部职工年度学习计划，组织开展专题培训8次，覆盖全体干部职工。通过集中学习、线上学习、案例研讨等形式，引导全体干部职工深刻领悟法治建设的重要意义，不断提升运用法治思维和法治方式解决问题、推动工作的能力。

（二）《县委全面依法治县委员会2025年工作要点》、党政主要负责人推进法治建设重点项目、法治建设月度指引和其他法治工作部署安排的任务完成情况

1.严格落实《县委全面依法治县委员会2025年工作要点》，完成党政主要负责人推进法治建设重点项目，按法治建设月度指引要求，按时报送工作进展12次。

2.多维开展法治宣传教育。严格落实 “谁执法谁普法” 责任制，结合“打击欺诈骗保集中宣传月”“民法典宣传月” 等重要节点，创新宣传形式，构建“线上+线下”全方位宣传矩阵。线上通过微信公众号推送医保政策解读300余条，累计阅读量超15万人次；线下组织开展 “医保法治进医院、进社区、进企业” 活动 12场，发放宣传手册1.2万份，现场解答群众咨询800余人次。重点宣传医保基金即时结算政策、定点医药机构人员医保支付资格管理规定等新政策，增强群众和医药机构法治意识。

2.细化学法用法工作方案。制定《2025年县医保局学法用法工作计划》，明确学习内容、学习方式和责任分工，将《定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》等新规纳入必学内容，通过 “每周一学” 机制，确保学法用法常态化、制度化。

（三）单位党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

局主要负责人切实履行法治建设 “第一责任人” 职责，将法治医保建设纳入全局重点工作，与业务工作同部署、同推进、同考核。一是带头学法用法，主持召开党组法治学习会，带头解读医保领域新规新政，带动班子成员和干部职工形成学法热潮。二是狠抓工作落实，定期听取法治建设工作汇报，针对医保基金监管、行政执法规范化等重点问题开展专题调研4次。三是压实层级责任，建立领导班子成员分管领域法治建设责任清单，将法治建设任务分解到科室、落实到个人，形成 “横向到边、纵向到底” 的责任体系。

（四）述法及各类反馈问题整改落实情况

落实领导干部述法制度，局党组书记、局长韩超在年度述职述廉报告中专题述法，班子成员及各科室负责人在年度考核中同步述法，述法内容涵盖法治学习、依法履职、执法监督等重点。针对县委涉企行政执法领域专项巡察反馈的3个问题，建立整改台账，制定8项具体整改措施，明确整改时限和责任人。同时建立长效机制，将整改措施固化为制度规范，防止问题反弹。

（五）法治领域改革创新案例和运用法治思维、法治方式解决本部门、本领域突出问题的经验做法情况

1.创新定点医药机构人员监管机制。严格落实《山东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，建立医保医师、医保护士、药师等相关人员医保支付资格记分管理制度，全年累计扣分258人次，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员。

2.构建 “三医联动” 追溯监管体系。按照《山东省药品经营使用环节全品种信息化追溯体系建设及药品追溯码采集应用工作方案》要求，推进药品追溯数据与医保结算数据共享和互联互通，实现药品经营使用和医保结算全过程追溯，形成 “源头可溯、去向可追、责任可究” 的监管闭环。

3.完善执法全过程记录制度。优化执法记录方式，在文字记录基础上，为执法人员配备执法记录仪4台，对现场检查、调查取证等易引发争议的执法环节实行全程音像记录，实现执法全过程留痕和可回溯管理。同时，规范记录信息管理，明确音视频资料归档、保管、使用等流程，严格落实国家秘密、商业秘密和个人隐私保护要求。

（六）法治化营商环境工作开展情况

1.深化医保支付方式改革。持续推进按疾病诊断分组分值付费支付方式改革，完成县级医疗机构病案系统和HIS系统升级优化，实现与医保结算系统无缝对接。

2.推行审慎包容监管。严格执行 “双随机、一公开” 监管制度，更新完善定点医药机构名录库和执法人员库，全年开展 “双随机、一公开” 执法检查4期，实现定点医药机构监督检查全覆盖，检查结果全部通过县政府网站向社会公示。结合《山东省轻微违法行为不予行政处罚和一般违法行为、减轻行政处罚事项清单》和相关法律法规，及时更新完善医保领域从轻处罚、从重处罚、不予处罚清单，并上传至泗水县人民政府网站予以公示公开，实现 “监管有温度、执法有力度”。

3.优化医保服务举措。一方面通过医保经办窗口优化，成立了“医保呼叫中心”，开通医保服务专线，设立多部分机电话，并从科室抽调专人定岗定责，专职接听参保群众的各类医保诉求及政策咨询事宜。实现了“前台吹哨、后台报到”，让群众办理医保业务更舒心、更安心。截至目前，医保服务专线累计接听电话2.6万余通，全部第一时间答复、办结，无一起投诉案件。另一方面开展“打击欺诈骗保，守护民生底线”宣传活动，进社区、进医院开展政策宣讲80余场，发放宣传册7万余份，提升群众基金守护意识，让整治成果惠及民生。

（七）行政执法“三项制度”落实情况，尤其是县政府网站行政执法公示专栏执法内容更新、公示情况；“鲁执法”平台执法案件网上运行情况；执法全过程记录情况；重大执法决定法制审核情况

1.坚持依法行政，规范行政执法办案程序，严格执行行政执法信息公示、全过程记录制度，做到执法全过程留痕和可回溯管理，文明执法，并在泗水县政府网及时更新、公示执法信息。

2.规范行政执法案件网上运行。全面推广“鲁执法”平台使用，组织专题培训会4次，实现执法人员全覆盖培训。2025年通过“鲁执法”平台开展涉企行政检查25次，执法扫码率100%，案件网上运行率100%，执法数据实时上传、全程可追溯，办案效率和规范化水平显著提升。

3.完善执法全过程记录。执法记录是规范执法办案的基础和保障，是执法程序的必然要求。我局在行政执法过程中通过文字、照片等记录方式记录办案执法全过程。一是把行政执法文书作为全过程记录的主要方式，执法过程中对立案、调查、取证、审查、决定、送达、执行等行政执法活动统一运用市医保局下发的行政执法文书范本进行记录，确保行政执法文书和案卷完整准确、合法规范。二是对现场检查、调查取证、送达等容易引发争议的行政执法活动，现阶段执法人员主要采取现场照片的方式记录执法过程。

4.强化重大执法决定法制审核。成立法制领导小组，对执法工作进行具体指导并形成处理意见后上报。对列入重大执法决定范围的行政审批、行政处罚、行政强制等执法事项，由本部门在实施依据、认定事实、履行程序、适用法律等方面开展法制审核，出具书面意见。通过严格、规范的法制审核，确保重大行政执法决定公正、公平、合法、适当。截至目前，我局暂无重大执法决定事项。

（八）“不罚”清单、“轻罚”清单、行政处罚裁量基准清单、“一业一册”指导清单“四张清单”落实情况

严格落实“不罚”“轻罚”“行政处罚裁量基准”“一业一册”指导清单要求，规范执法裁量权。一是严格执行 “不罚”“轻罚” 清单制度。对照《济宁市轻微违法行为不予行政处罚和一般违法行为减轻行政处罚事项清单》要求，坚持过罚相当、处罚与教育相结合的原则，精准把握执法尺度，做到宽严相济、法理相融。二是规范落实行政处罚裁量基准清单。严格执行《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准》，健全完善自由裁量权使用审核机制，明确审核流程、标准和责任主体，确保自由裁量权审核率达到100%，杜绝执法随意性。三是完善医保基金监管 “一业一册” 合规指导清单。聚焦医保基金监管重点领域和关键环节，系统梳理行政合规要求、常见违法违规行为表现、对应的法律法规依据及法律责任，并针对性提出合规管理建议，形成权责清晰、指引明确的行业合规指引。

（九）法制审核人员中取得法律职业资格证的人员占比情况，公职律师、法律顾问参与法制审核工作情况

全局现有1名人员负责重大执法决定法制审核，满足法制审核工作需求。聘请山东品誉律师事务所司衍明律师为法律顾问，提供咨询解答、合法审查等法律服务。目前我局暂无公职律师。

（十）跨部门联合检查机制落实和跨部门联合执法工作开展情况

聚焦医保基金安全这一核心，深入开展医保定点医药机构违法违规行为专项治理行动，全年对全县22家医疗机构、142家定点药店共梳理查摆问题64类，主动上缴违规使用医保基金 143.75万元。建立部门联合检查机制，县纪委、县医保局、县卫健局、县市场监管局分层分类开展联合检查19次，累计追回违规医保基金125.36万元，作出行政处罚47.53万元，向卫健部门移交线索21条、向市场监管部门移交线索4条、向纪委监委移交线索4条，推动定点医疗机构整改问题141条，以制度化监管实效筑牢医保基金安全屏障，形成监管合力，有效遏制了欺诈骗保行为，维护了医保基金安全。

（十一）规范涉企行政执法专项行动工作开展情况

一方面，制定《泗水县医疗保障领域规范涉企行政执法专项行动实施方案》，明确重点内容与工作步骤，召开动员部署会，对参与执法人员开展集中培训，强调严格规范公正文明执法要求，确保行动有序推进。另一方面优化执法方式，规范使用“鲁执法”平台开展行政检查，确保100%扫码入企，实现“事前备案、计划匹配、扫码入企、全程留痕、事后评价”。

（十二）本单位案卷评查工作开展情况；行政执法人员培训及执法岗位配置和执法人员梯队建设情况

对近年来的行政处罚案卷组织开展行政执法案卷评查工作，经评查发现存在部分证据采集不完整（如缺少授权委托证明）、当事人未签字、文书书写不规范、处罚告知程序履行不严谨等问题。针对案卷评查发现的问题，逐卷进行整改，目前已整改完成。同时，围绕医保新法规、涉企执法流程等，召开行政处罚案卷评查专项培训会，对《山东省处罚案卷评查规则》《山东省处罚案卷评查标准》进行系统培训。

（十三）行政规范性文件的制定和清理情况，依法决策情况

2025年，我局未制定行政规范性文件。

（十四）行政复议、诉讼案件胜诉败诉情况；行政机关负责人出庭率、本单位主要负责人出庭情况；组织国家机关工作人员旁听庭审活动情况

组织全体干部职工参加行政诉讼案件旁听庭审12次，通过网络观摩庭审流程、学习举证质证技巧，提升执法人员程序意识和证据收集能力，推动执法行为进一步规范。2025年，我局未发生行政复议、行政诉讼案件。

（十五）矛盾纠纷多元化解机制建设和落实情况

在发挥好行政复议化解行政争议主渠道作用的同时，积极推动以行政调解为主的大调解格局，协调联动、高效便捷的纠纷多元化解机制，合理配置纠纷化解资源为当事人提供适宜的纠纷化解渠道。目前，我局没有矛盾纠纷需要调解。

（十六）“谁执法谁普法”普法责任制落实情况和普法宣传情况

1.开展普法活动，持续推进法治宣传为进一步落实“谁执法谁普法”责任制工作要求，县医保局成立普法工作领导小组，组织医保系统工作人员开展了《医疗保障基金使用监督管理条例》集中宣传月活动，通过普法教育知识讲座、行政执法知识测试等多种形式的普法活动，学习《条例》普及医保相关法律知识，加强医保经办人员法律知识素养，形成全员普法的氛围。12月份积极开展宪法宣传周、国家宪法日和泗水县法治宣传教育月等专题宣传活动，多次面向单位、群众宣传法律知识。我们将医疗保险制度及相关政策，医疗保障基金监管相关法律法规和政策解读，欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道和举报奖励办法为内容印制了宣传材料，并制作了宣传标牌和标语横幅，在医保领域营造了积极的法制宣传氛围。

2.结合重要时间节点开展普法。在4月份“打击欺诈骗保集中宣传月”、5月份“民法典宣传月”等重要时间节点，大力宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》《山东省医疗保障基金监督管理办法》《民法典》《传染病防治法》等法律法规。

（十七）本单位法律顾问聘任、使用以及党政法顾通使用情况

继续与山东品誉律师事务所合作，聘任司衍明律师为常年法律顾问，在行政执法、合同审查、纠纷调解等工作中充分发挥法律顾问作用。

（十八）行政执法和刑事司法衔接机制建立和落实情况

为推进医保基金综合监管，完善行政执法与刑事司法衔接机制，加强医保部门与公安机关的协作配合，有效打击欺诈骗保行为，遏制医保领域违法犯罪活动。目前，我局没有涉及需要“两法衔接”的案件。

二、存在问题

2025 年，我局在法治政府建设方面取得了一定成效，但对照全面依法治国的新形势、新要求和群众的新期待，仍存在一些不足：

（一）监管队伍专业能力有待提升。医保基金监管涉及医学、药学、财务、法律等多个专业领域，当前县级监管队伍人员数量不足，专业结构不合理，缺乏兼具多领域知识的复合型人才，核查精准度和处置效率有待提高。

（二）跨部门信息共享存在壁垒。虽然已建立联合执法机制，但各部门之间数据标准不统一、信息传递不及时，医保、卫健、市场监管等部门的业务数据未能实现实时互通共享，导致对定点机构的综合监管存在“信息孤岛”，难以形成监管合力。

（三）群众监督作用发挥不充分。虽然开展了基金监管相关宣传，但群众对欺诈骗保行为的举报积极性有待提高，群众对医保基金使用的合规性判断能力有限，难以有效识别隐蔽性较强的违规行为，导致社会监督的覆盖面和实效性不足。

三、下步打算

2026 年，县医疗保障局将以习近平法治思想为指导，聚焦法治政府建设目标任务，针对存在的问题短板，重点做好以下工作：

（一）深化法治能力建设，提升依法行政水平。持续强化党组理论学习中心组学法引领作用，丰富干部职工法治培训形式，重点开展行政执法实务、新法规政策解读等专题培训，组织跨部门业务交流活动，推动法治思维与业务工作深度融合。

（二）完善协同监管机制，强化基金安全保障。进一步健全与纪检监察、公安、卫健、市场监管等部门的常态化协同执法和信息共享机制，定期召开联席会议，优化线索移送、联合办案流程，实现监管信息互通、执法成果互认。

（三）创新普法宣传模式，营造良好法治氛围。聚焦群众就医购药痛点难点问题，优化普法内容供给，制定分群体普法清单，开展精准化、个性化普法服务。大力推进新媒体普法，利用短视频、直播答疑等形式提升宣传吸引力；持续开展普法活动，深化以案释法，推动形成全社会懂医保、守医保、护医保的良好氛围。

（四）优化政务服务流程，提升法治服务效能。持续推进“放管服”改革，优化医保经办服务流程，推行更多高频事项“一网通办”“跨省通办”。健全行政争议化解机制，加强与司法部门沟通协作，提升信访事项、行政调解的专业化水平，切实维护参保群众和医药机构合法权益，以法治赋能医保服务提质增效。