各镇人民政府、街道办事处，县政府各部门，各企事业单位：

为贯彻落实中央和省、市、县扶贫开发工作部署要求，根据国务院、省、市政府出台的关于进一步完善医疗救助制度有关文件规定，编密织牢保障基本民生安全网，结合我县实际，现就进一步完善医疗救助制度、深入开展重特大疾病医疗救助工作通知如下：

一、完善医疗救助制度

（一）合理界定救助对象。医疗救助对象包括以下三类人员：

1．重点救助对象：最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿、60年代精减退职老职工和精准扶贫对象，以上救助对象由有关部门按规定程序认定。

2．低收入救助对象：人均收入在当地最低生活保障标准1.5倍以内家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者。

3．因病致贫家庭重病患者：因疾病发生高额医疗费用、在提出申请之月前一年内，家庭可支配收入扣除家庭自负医疗费用支出后，月人均可支配收入低于当地低保标准，且家庭财产符合当地城乡低保家庭经济状况认定标准的相关规定。

（二）明确就医用药范围。医疗救助只对医疗救助对象一个自然年度内在定点医疗机构发生的经各种医疗保险报销、社会捐助后剩余的政策范围内住院费用给予救助。政策范围内住院费用参照基本医疗保险和大病保险规定的药品目录、诊疗目录、医疗服务设施项目范围执行。非个人原因造成当年度未申请医疗救助的，可在下一年度第一季度实施救助；对超过救助时限的医疗费用，一般不予救助。

（三）完善救助方式

1．资助参保。重点救助对象参加居民基本医疗保险的个人缴费部分由县政府或者医疗救助资金等给予补贴，其中最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿和精准扶贫对象按规定给予全额资助。补贴资金直接拨付到社会保险经办机构，保障其获得基本医疗保险服务。

2．门诊救助。因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗、导致自负费用较高的重点救助对象，按照当地居民基本医疗保险政策确定的门诊慢性病和门诊大病范围，给予门诊救助。在落实医疗保险机构门诊补偿的基础上，重点救助对象一个自然年度政策范围内个人实际负担门诊费用500元以上的，按照70%的比例给予救助，最高救助限额为3000元。

恶性肿瘤和白血病放化疗、再生障碍性贫血、尿毒症血腹透析、器官移植抗排异治疗特殊病种政策范围内个人实际负担门诊费用可比照住院医疗救助的标准执行。

对已列入住院医疗救助范围内的门诊费用不得再纳入门诊救助的范围。

3．住院救助。重点救助对象住院救助不设起付线；低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者医疗救助起付线为2万元，并可根据我县经济社会发展水平、医疗救助资金筹集情况适时调整医疗救助起付线。

符合条件的救助对象政策范围内住院费用按照以下规定予以救助。

（1）重点救助对象：最低生活保障对象、孤儿、60年代精简退职老职工和精准扶贫对象政策范围内自负住院医疗费用2万元以下（含2万元）的部分，按照70%的比例给予救助，最高救助限额为1万元。特困供养人员政策范围内自负住院医疗费用不设起付线，给予70%的救助，一个年度内救助限额为1万元。

（2）低收入救助对象。政策范围内自负住院医疗费用超出医疗救助起付线3万元以下（含3万元）的部分，按照60%的比例给予救助，最高救助限额为8000元。

（3）因病致贫家庭重病患者。政策范围内自负住院医疗费用超出医疗救助起付线4万元以下（含4万元）的部分，按照55%的比例救助，最高救助限额为7000元。

对因特殊情况未能参加城镇职工或居民基本医疗保险的救助对象，对其起付线以上个人自负医疗费用按照20%的比例给予救助，最高救助限额为7000元。

（四）深入开展重特大疾病医疗救助。符合条件的救助对象保险报销和住院救助后的政策范围内个人负担医疗费用，按照以下规定纳入重特大疾病医疗救助。按照同一类救助对象个人自负费用数额越大、救助比例越高的原则，根据救助对象自负费用数额进行分段救助。

1．重点救助对象：特困供养人员住院救助限额1万元以上的部分，纳入重特大疾病医疗救助范围，按照80%的比例救助，最高救助限额为5万元；最高救助限额以外的剩余医疗费用，按照供养政策规定处理。最低生活保障对象、孤儿、60年代精简退职老职工和精准扶贫对象政策范围内自负住院医疗费用，超出2万元的部分，纳入重特大疾病医疗救助范围，按照70%的比例给予救助，最高救助限额为5万元。

2．低收入救助对象。政策范围内自负住院医疗费用超出起付线3万元以上的部分，纳入重特大疾病医疗救助范围，按照60%的比例给予救助，最高救助限额为4万元。

3．因病致贫家庭重病患者。政策范围内自负住院医疗费用超出起付线4万元以上的部分，纳入重特大疾病医疗救助范围，按照50%的比例给予救助，最高救助限额为3万元。

二、规范医疗救助程序

（一）最低生活保障对象、特困人员、孤儿实行医疗救助“一站式”即时结算，直接通过一站式医疗救助平台给予救助。

（二）其他困难群众申请医疗救助的，申请人应持本人身份证和户口簿、医疗机构诊断依据等证件材料、各种医疗保险报销单据，向户籍所在地镇（街道）人民政府（办事处）提出申请，经审核、公示后，由县医保部门审批。对于急需救助的突发性疾病，应当特事特办，及时救助。在保证对象真实、材料准确的情况下，可以适当简化相关程序。

三、健全工作机制

（一）健全统筹协调机制。医疗救助由医保部门牵头负责实施，实行属地管理。医保、财政、卫生健康等部门以及居民大病保险承办机构，要在参保缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核、系统对接与信息交换等方面加强协作配合，实现医疗救助与基本医疗保险、居民大病保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接，确保居民大病保险覆盖所有贫困重特大疾病患者，让符合条件的困难群众及时获得保险补偿和医疗救助。

（二）健全筹资机制。财政投入是医疗救助资金筹集的主渠道，要按照《济宁市城乡医疗救助办法》（济政发〔2013〕19号）规定的预算标准和上年度资金支出情况，合理安排本级财政医疗救助资金，并纳入年度预算。要健全多渠道筹资机制，鼓励和引导社会捐赠。

（三）健全服务监管机制。医保部门要与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务，制定服务规范，并会同民政、财政、卫生健康等部门及商业保险机构做好对医疗服务行为质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助资金不予结算。对违反合作协议，不按规定提供医疗救助服务，造成医疗救助资金流失或浪费的，要终止定点合作协议，取消医疗救助定点医疗机构资格，依法追究单位和个人责任，并在医疗救助资金中予以扣还。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（四）健全社会力量参与的衔接机制。要加强医疗救助与社会力量参与的衔接机制建设，落实国家有关财税优惠、费用减免等政策规定，支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资积极参与医疗救助特别是重特大疾病医疗救助，形成对政府救助的有效补充。

四、加强组织领导

完善医疗救助制度、深入开展重特大疾病医疗救助工作，缓解因病陷入困境群众的“不能承受之重”，是政府的重要职责。要加强组织领导，细化政策措施，明确进度安排，落实管理责任，加大资金投入，强化督促检查，务求取得实效。要切实加强基层经办机构和能力建设，做到事有人管、责有人负，不断提高工作水平。

医保部门承担医疗救助的综合管理职能，要主动加强与民政、财政、卫生健康、保险承办机构等部门的协调配合，牵头制定医疗救助政策和方案，抓好组织实施，更好地发挥医疗救助救急难作用。要做好困难群众参加城镇职工或居民基本医疗保险的服务工作，加强医疗保险定点医疗机构的监督管理，建立与基本医疗保险、大病保险相衔接的医疗救助“一站式”即时结算工作。民政部门做好最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿、60年代精简退职老职工等重点救助对象资格认定，加强医保、民政之间的数据共享。针对医疗救助后家庭负担依然较重的，对符合条件的困难家庭可适当给予临时救助或慈善救助。财政部门要按时足额安排医疗救助专项资金，加强对资金管理和使用情况的监督检查。卫生健康部门要健全完善疾病应急救助制度，加强对医疗机构疾病应急救助工作的监督管理，规范定点医疗机构的医疗服务行为，控制医疗费用不合理支出。医疗救助定点医疗机构要开设医疗救助即时结算服务窗口，及时张贴就医指南和医疗救助政策，接受政府和社会公众的监督。

泗水县人民政府

2021年6月28日

（此件公开发布）

Word版：泗政字〔2021〕98号泗水县人民政府关于进一步完善医疗救助制度深入开展重特大疾病医疗救助工作的通知.doc

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【主要负责人解读】 泗水县医疗保障局党组书记、局长王波解读泗政字〔2021〕98号泗水县人民政府关于进一步完善医疗救助制度深入开展重特大疾病医疗救助工作的通知